한국법학원 학술연구부 상사팀 연구위원 김배정 박사는 “실손의료보험의 운영현황과 쟁점에 관한 검토”라는 주제로 현안보고서를 발표하였다.

이 보고서의 요지는 다음과 같다.

ㅁ 우리나라의 경우 건강보험공단을 통해 의료비 보장이 이루어지고 있으나, 보장률과 지급액이 상당하여 재정 불확실을 대비해야 하는 상황에 놓여지게 되었음

ㅁ 이러한 건강보험의 재정 불확실성, 의료공백 등 사각지대 해소를 위하여 사적보험의 수요가 증가하게 되었고, 이에 따라 실손의료보험을 통한 의료비 보장은 필수적이라는 인식 하에 실손의료보험 영역은 꾸준히 성장세를 보이고 있음

ㅁ 반면 실손의료보험이 공적의료보험에서 보장하지 않는 비급여 부분 및 급여 환자본인부담금을 보장한다는 점을 이유로 의료기관에서는 실손의료보험의 가입자에 대하여 과잉진료 내지는 비급여항목을 통한 비용과다청구 등의 사례가 발생하고 있으며, 공적의료보험에서 급여 환자본인부담금의 상한액을 초과한 부분에 대해서 환급하는 제도 즉 본인부담상한제가 실시되고 있어 실손의료보험의 피보험자에 대하여 이중이득의 문제가 발생할 수 있다는 점을 이유로 본임부담상한초과금에 대해서는 보험회사의 면책이 인정된다는 보험회사의 주장과 피보험자 등의 주장이 엇갈리는 사례가 지속하여 발생되고 있어, 실손의료보험의 합리적인 운용을 위한 개선책이 요구되는 실정임

ㅁ 이에 따라 실손의료보험의 운영현황과 실손의료보험과 관련한 쟁점을 즉 비급여 항목의 운영 및 본인부담상한제에 따른 보험금미지급 사안에 관한 여러 결정과 판례를 검토함